Navigation

Die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) liegt im Oberbauch zwischen Dünndarm und Milz. Ihre Hauptaufgabe ist die Produktion von Verdauungsenzymen und -hormonen, insbesondere Insulin. Als bedeutendes Stoffwechselorgan ist sie wichtig für die Verdauung und die Blutzuckerregulation.

Anatomie des Oberbauches eines gesunden MenschenLage der Oberbauchorgane im Körper eines gesunden MenschenAbbildung 1: Anatomie des Oberbauches eines gesunden Menschen.

Abbildung 2: Lage der Oberbauchorgane im Körper eines gesunden Menschen.

Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis)

Bei der plötzlich einsetzenden Entzündung kommt es zu einer Schädigung von Bauchspeicheldrüsenzellen bis hin zum Absterben von Zellen. Durch die folgende Funktionseinschränkung werden schädigende Stoffe in den Körper abgegeben, die den Patienten lebensbedrohlich erkranken lassen. 

Abbildung 4:
Anatomie des Oberbauches bei einem Patienten mit akuter Pankreatitis. Steine in der papilla vateri führen zu einem Aufstau des Pankreasganges und somit zu einer Entzündung des Pankreasgewebes.

 

Während die ödematöse  Pankreatitis (ödematös = geschwollenes Gewebe aufgrund einer Einlagerung von Flüssigkeit) eine eher milde Form darstellt – bei der meistens keine anderen Organe in Mitleidenschaft gezogen werden –, kommt es bei der akut nekrotisierenden Pankreatitis, bei der Zellen/Gewebe absterben, zu einer breitflächigen Zerstörung von Bauchspeicheldrüsengewebe. Zusätzlich kommt es häufig zum Versagen anderer Organe wie Lunge oder Nieren. 

Neben einer oft lebenslangen funktionellen Einschränkung kann das abgestorbene Gewebe zu Problemen im Bauchraum führen. Nicht selten entwickeln sich Pseudozysten, Abszesse oder Passagebehinderungen im Gallengangssystem, Magen oder Darmverlauf, die je nach Ausmaß operiert werden müssen.

Therapie
Infiziertes, abgestorbenes Bauchspeicheldrüsengewebe wird entfernt. Durch Einlage von Drainagen wird der Raum um die Bauchspeicheldrüse ausgespült, um weitere Infektionen zu verhindern.

Neben der Behandlung der akuten Beschwerden gilt es, die Ursache der akuten Pankreatitis zu ermitteln und zu beseitigen. Ist ein Gallengangsstein verantwortlich für die Beschwerden, indem er die gemeinsame Einmündung von Galle- und Pankreassekret in den Zwölffingerdarm verstopft, wird man versuchen, diesen endoskopisch (mittels ERCP) zu entfernen. Nach Ausheilen der akuten Pankreatitis muss die Gallenblase entfernt werden. 

Chronische Pankreatitis

Bei der chronischen Pankreatitis handelt es sich um eine anhaltende, immer wiederkehrende Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Es kommt zum Untergang funktionstüchtigen Pankreasgewebes mit Ersatz von Narbengewebe. Oberbauchschmerzen, Blähungen, Völlegefühl, Durchfall, Gewichtsverlust und Zuckerkrankheit sind häufige Krankheitszeichen, die durch Medikamente häufig nicht ausreichend behandelt werden können.

Die häufigste Ursache in den westlichen Ländern ist der Alkohol. Nicht in jedem Fall muss es sich hierbei um zuviel Alkoholgenuss handeln. Unterschiedliche Toleranzgrenzen sind vielmehr dafür verantwortlich, dass bei manchen Menschen geringe Mengen Alkohol genügen, um die Krankheit auszulösen. Weitere wichtige Ursachen für eine chronische Pankreatitis sind: chronische Gallensteinleiden, Gendefekte, besondere Anlagen der Bauchspeicheldrüsengänge, Stoffwechselstörungen und Medikamente. In einigen Fällen bleibt die Ursache unbekannt.

Abbildung 3:
Anatomie eines Patienten mit biliarer Pankreatitis. Steine im unteren Gallengang und in der papilla vateri (ge. Ausführungsgang vom Gallengang und Pankreasgang verstopfen den Abfluss.

 

Therapie

Wenn ein bösartiger Tumor weitgehend ausgeschlossen ist, kommt die sogenannte Zwölffingerdarm erhaltende Entfernung des Kopfes der Bauchspeicheldrüse in Frage. Hierbei wird der Kopf der Bauchspeicheldrüse unter breiter Eröffnung des Pankreasganges entfernt (siehe Abbildungen). Diese moderne Operationstechnik ist vor allem bei schweren chronischen Schmerzen erforderlich.

Duodenomerhaltende Pankreaskopfresektion (1) - Schnittführung

Duodenumerhaltende PankreaskopfresektionAbbildung 6 und 7:

Duodenomerhaltende Pankreaskopfresektion. Unter Erhalt des Zwöffingerdarms wird der Kopf der chronisch entzündeten Bauchspeicheldrüse ausgehöhlt und der Pankreasgang eröffnet. Darin liegende Steine werden als Abflusshinderniss entfernt. (Abb. 6) Nach Aushöhlung des Pankreaskopfes wird eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge auf das Pankreas und den eröffneten Gang genäht. (Abb. 7)

Eine weitere Möglichkeit besteht in der Schaffung eines Abflusses des Pankreasganges. Dieser wird  wie in Abbildung rechts zu sehen - seitlich auf die Bauchspeicheldrüse aufgenäht, nachdem der Gang breit eröffnet worden ist. Dieses Verfahren kommt dann zur Anwendung, falls Hinweise für eine Abflussbehinderung existieren ohne eine Vergrößerung des Pankreaskopfes.

Eine Dünndarmschlinge, die auf die verbliebene Bauchspeicheldrüse genäht wird, nimmt die Sekrete des Pankreas auf und leitet sie dem Darm zu - dort wo sie gebraucht werden.

Typisch ist hier eine Aufweitung des Ganges der Bauchspeicheldrüse oder des Gallenganges durch einliegende Steine (siehe Abbildung). Diese Abflussstörung wird durch die Operation behoben, und die Schmerzen lassen deutlich nach. 

Drainage-OperationAbbildung 8:

Drainage-OP: Nach Eröffnen des Gallenganges wird eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge auf die Bauchspeicheldrüse genäht.

 

Es ist möglich, dass im Rahmen einer Pankreas-Operation die Milz ebenfalls entfernt werden muss. Ein Leben ohne Milz ist möglich. Da die Milz eine Rolle in der Immunabwehr spielt, sind Patienten ohne Milz jedoch empfindlicher gegenüber bakteriellen Infektionen. Nach einer Milzentfernung kann es außerdem zu einem Anstieg der Blutplättchen kommen, daher sollten diese regelmäßig kontrolliert werden. Gegebenenfalls ist eine vorübergehende medikamentöse Therapie zur Thromboseprophylaxe nötig. Musste ein Teil der Bauchspeicheldrüse oder sogar das ganze Organ entfernt werden, können die Mangelzustände an Pankreasenzymen und Insulin mit entsprechenden Medikamenten ausgeglichen werden. 

Bösartige Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse

Das Pankreaskarzinom

Der häufigste Operationsgrund ist eine Vergrößerung des Kopfes der Bauchspeicheldrüse mit Folgen wie Ikterus (Gelbfärbung der Haut) ohne Schmerzen, Juckreiz und unklare Oberbauchbeschwerden. In vielen Fällen ist die Vergrößerung der Bauchspeicheldrüse auch ein reiner Zufallsbefund. Meist geht der bösartige Tumor vom Gangsystem im Bauchspeicheldrüsenkopf aus. Je nach Wachstum kommt es zur Beeinträchtigung der Pankreasfunktion und/oder Gallestau in der Leber.

 

Anatomie eines Patienten mit einem Tumor im Kopf der Bauchspeicheldrüse

Abbildung 9: 

Anantomie eines Patienten mit einem Tumor im Kopf der Bauchspeicheldrüse und des Duodenums. Zu sehen ist die enge Lagebeziehung zur Arteria und Vena mescenteria superior. Bei einer Infiltration dieser Gefäße ist eine Resektion aufwändiger und prognostisch ungünstiger.

 

 

Einen ganz ähnlichen Verlauf zeigt das Krebsleiden, wenn der Tumor nicht vom Pankreasgewebe selbst, sondern von tief sitzenden Gallengängen oder der Papille (gemeinsame Mündungsstelle von Gallengang und Pankreasgang in den Zwölffingerdarm) ausgeht. Der Vorteil dieser Krebstumore liegt allerdings darin, dass sie frühzeitig eine Gelbsucht verursachen und somit bald erkannt werden können. 

Anatomie der Oberbauchorgane bei einem Patienten mit einem Tumor im Pankreasschwanz

Abbildung 12:

Anatomie der Oberbauchorgane bei einem Patienten mit einem Tumor im Pankreasschwanz.

 

 

Im Gegensatz dazu sind die Symptome von Bauchspeicheldrüsentumoren im Korpus- und Schwanzbereich recht uncharakteristisch. Schmerzen im Oberbauch – die in den Rücken ausstrahlen, Gewichtsverlust und Appetitlosigkeit können auftreten. Auch eine neu aufgetretene Zuckerkrankheit kann Anlass für weitere Diagnostik sein. Die Ursachen der Entstehung sind bis heute nicht vollständig geklärt. Rauchen gilt neben bestimmten Erbsubstanzen als ein möglicher Risikofaktor. 

Therapie

Eine Sicherung der Diagnose vor Operation durch Punktion bzw. Gewebeentnahme ist in fast allen Fällen nicht ratsam oder nicht möglich, da die Bauchspeicheldrüse sehr ungünstig d.h. sehr weit hinten im Bauchraum liegt. Außerdem kann es bei einer Punktion zu Blutungen und Fistelbildung kommen. Deshalb ist die operative Freilegung des Organs und in der Regel die vollständige Entfernung des Kopfes der Bauchspeicheldrüse die Therapie der Wahl. Sie verspricht die einzige Chance auf Heilung. Dies ist nur möglich, wenn eine Absiedlung (Metastasierung) in andere Organe noch nicht stattgefunden hat.

Die Standardoperation ist die partielle Duodenopankreatektomie nach Whipple, die in ihrer neuesten Modifizierung, der so genannten pyloruserhaltenden Whippel`schen Operation durchgeführt wird. In dieser neuen Technik wird der Magen vollständig erhalten und nicht wie beim klassischen Whipple zu Zweidrittel entfernt. 

Absetzungslinien der verschiedenen Organe bei der Entfernung eines Tumors aus dem Pankreaskopf (sogenannte magenerhaltende Whipple-OP)Abbildung 17:

Absetzungslinien der verschiedenen Organe bei der Entfernung eines Tumors aus dem Pankreaskopf (sogenannte magenerhaltende Whipple-OP).

 


Schnittführung bei Operationen am PankreasAbbildung 18:

Als Zugang zu allen Operationen am Pankreas wählen wir die quere Oberbauchlaparotomie. Sie gewährleistet eine optimale Übersicht über das Operationsfeld.

Ist im fortgeschrittenen Stadium eine vollständige Tumorentfernung nicht mehr möglich, gilt es vorhandene Symptome zu lindern. Besteht ein Gallerückstau und Gelbsucht, ist die Wiederherstellung des Galleabfluss Ziel der Behandlung. Dies kann endoskopisch durch die Einlage eines kleinen Schlauches (Stent) in den Gallengang oder operativ geschehen. Bei der chirurgischen Therapie wird ein Darmstück auf die Gallenwege genäht (biliodigestive Anastomose). Wächst der Tumor bereits in den Zwölffingerdarm ein und behindert die Nahrungspassage vom Magen in den Darm, kann durch eine Operation eine neue Verbindung zwischen Magen und Dünndarm geschaffen werden (Gastroenterostomie), um das Hindernis zu umgehen. Strahlen- und Chemotherapie bieten bislang keinen überragenden Nutzen in der Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkrebs.

Der Vorteil dieser Methode liegt darin, nur das zu entfernen, was wirklich entfernt werden muss. Somit kann der Magen einschließlich des Magenpförtners (Pylorus) praktisch immer erhalten bleiben. Eine wichtige Phase der Operation ist der Wiederanschluss der Bauchspeicheldrüse und des Gallenganges. Beide Strukturen werden in eine Dünndarmschlinge drainiert. Die Anastomosen (neu genähte Verbindungen) zählen zu den schwierigsten Nähten in der Chirurgie. Diese Verbindung zwischen Bauchspeicheldrüse und Dünndarm kann entweder in der Matratzennahttechnik oder der Teleskoptechnik durchgeführt werden.

 

Operationssitus (eröffnetes Operationsgebiet) nach Entfernung des Kopfes der Bauchspeicheldrüse und des DuodenumsAbbildung 10:

Operationssitus (eröffnetes Operationsgebiet) nach Entfernung des Kopfes der Bauchspeicheldrüse und des Duodenums. Beachten Sie die enge Lagebeziehung zur Arteria und Vena mescenteria superior. Bei einer Infiltration dieser Gefäße ist eine Resektion aufwendiger und prognostisch ungünstiger.

 

Abbildung 11:

Zustand nach Wiederherstellung nach Pankreaskopfresektion. Die Verbindnungen müssen operativ (Anastomosen) genäht werden. 1. Pankreas zu Dünndarm 2. Gallengang zu Dünndarm, 3. Magen zu Dünndarm. Alle Anastomosen werden mit spezieller Technik mit resorbierbarem Faden per Hand genäht.

 

Mögliche Komplikationen

Die Entfernung des Kopfes der Bauchspeicheldrüse ist eine große Operation, die auch in einigen Fällen mit Komplikationen behaftet ist. Keine Klinik der Welt kann diese Komplikationen auf null reduzieren. Hierzu zählen eine Undichtigkeit der Verbindung vom Pankreas zum Dünndarm oder vom Gallengang zum Dünndarm.

Anatomie der Oberbauchorgane bei einem Patienten mit einem Tumor im Pankreasschwanz

Abbildung 12:
Anatomie der Oberbauchorgane bei einem Patienten mit einem Tumor im Pankreasschwanz.




Pankreaslinksresektion - Operationssitus (eröffnetes Operationsgebiet) nach Resektion (Entfernung) der linksseitigen Bauchspeicheldrüse

Abbildung 13:

Operationssitus (eröffnetes Operationsgebiet) nach Resektion (Entfernung) der linksseitigen Bauchspiecheldrüse (Pankreaslinksresektion). Die Milz lässt sich bei einem bösartigen Tumor nicht erhalten.

 

Operationssitus zum Ende der Operation

Abbildung 14:

Operationssitus (eröffnetes Operationsgebiet) zum Ende der Operation. Das Gewebe der Bauchspeicheldrüse wurde mit einer fortlaufenden nicht resorbierbaren Naht verschlossen.


Bösartige Veränderungen hormonbildende Zellen der Bauchspeicheldrüse

Durch Veränderungen des Erbmaterials oder unterschiedliche äußere Einflüsse können sich hormonbildende Zellen der Bauchspeicheldrüse bösartig verändern und am Ort wuchern.

Das Insulinom

Das Insulinom stellt den häufigsten hormonproduzierenden Tumor dar. Durch unregulierte Insulinbildung kommt es zu den charakteristischen Zeichen der Unterzuckerung. Symptome wie Schwitzen, Zittern, Herzklopfen und Angst treten auf. 

Therapie
Die Therapie der Wahl besteht in der chirurgischen Entfernung des Tumors, der oft sehr klein ist. Sind Metastasen vorhanden und diese nicht zu entfernen, ist eine zusätzliche Chemotherapie durchzuführen. 

Das Gastrinom

Das Gastrinom, das zu 80 Prozent in der Bauchspeicheldrüse lokalisiert ist, ist ein weiterer seltener hormonproduzierender Tumor. Er kann auch in anderen Organen (Magen, Zwölffingerdarm) vorkommen. Die Betroffenen leiden an schweren Magendarmgeschwüren, da das vermehrt gebildete Hormon Gastrin die Magensäurebildung anregt. 

Therapie
Therapie der Wahl ist auch in diesem Fall die operative Entfernung des Tumors. 

Zysten der Bauchspeicheldrüse

Diese sogenannten Pseudozysten (Pseudo genannt, da sie keine Auskleidung der Innenwand mit Schleimhaut haben) treten typischerweise nach akuter Entzündung der Bauchspeicheldrüse bis zu Jahren später auf

PankreaspseudozysteAbbildung 15:

Pankreaspseudozyste. Diese Zysten können im Kopf, im Korpus oder im Schwanz der Bauchspiecheldrüse liegen.

 

 

Nach Abklingen einer solchen Entzündung verbleiben diese Aussackungen des Organs, die für sich alleine keinen Krankheitswert haben. Nur wenn diese Zysten Beschwerden machen wie Völlegefühl, Übelkeit, Schmerzen oder Zeichen einer Entzündung, sollten sie operiert werden. Die Diagnostik schließt in jedem Fall eine Ultraschalluntersuchung und ein Computertomogramm des Bauchraumes ein.

Therapie

Diese Zysten werden nicht durch einen Katheter nach außen entlastet, da sie sofort nach Ziehen der Drainage erneut auftreten. In der Regel kommen die beiden nachfolgenden Verfahrensweisen zur Anwendung:

a) Drainage nach innen

Endoskopisch wird bei günstiger Lage der Zyste zum Magen diese durch ein Röhrchen in den Magen abgeleitet. Hierzu bedarf es keines Bauchschnittes, sondern nur einer Magenspiegelung. Der Patient kann in der Regel das Krankenhaus am Folgetag verlassen. Die Drainage ist nach unserer Erfahrung für vier bis zwölf Wochen aktiv und zu dieser Zeit kann die Zyste ausheilen bzw. es zu einer erneuten Zystenbildung kommen.

b) Drainage in einer Dünndarmschlinge

Falls die Zyste nicht am Magen anliegt oder die Zyste ein Zufluss vom Hauptgang der Bauchspeicheldrüse besitzt muss diese dauerhaft abgeleitet werden. Hierfür führen wir eine sogenannte Zystojejunostomie durch, d. h. eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge wird auf diese Zyste aufgenäht (Abbildung 16). Diese Operation ist relativ ungefährlich und kann sie dauerhaft von ihren Beschwerden befreien.

Zystendrainage. Dauerhafte Ableitung des Zysteninhaltes in eine ausgeschaltete DünndarmschlingeAbbildung 16:

Zystendrainage. Dauerhafte Ableitung des Zysteninhaltes in eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge.

ICD Codes

K85.0 Idiopathische akute Pankreatitis
K85.1 Biliäre akute Pankreatitis
K85.2 Alkoholinduzierte akute Pankreatitis
K85.3 Medikamenten-induzierte akute Pankreatitis
K85.8 Sonstige akute Pankreatitis
K85.9 Akute Pankreatitis, nicht näher bezeichnet

K86.0 Alkoholinduzierte chronische Pankreatitis
K86.1 Sonstige chronische Pankreatitis
K86.2 Pankreaszyste
K86.3 Pseudozyste des Pankreas
K86.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Pankreas
K86.9 Krankheit des Pankreas, nicht näher bezeichnet

K87.1 Krankheiten des Pankreas bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

Synonyme

Pankreatitis
Pankreaskarzinom

Diagnosen

  • Erwachsene
  • Kind
  • Säugling